Prélèvement automatique - eau et assainissement

Formulaire mandat SEPA – Eau – Assainissement – Pollution – Modernisation réseaux

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Étape 1 sur 3 – Désignation du titulaire du compte à débiter

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Prénom et nom de l'abonné*

Prénom Nom

Adresse du branchement concerné*

Adresse postale Adresse ligne 2 Code postal Ville

Désignation du créancier

Désignation du créancier : Communauté de communes du Pays des Abers Hôtel de Communauté 58 avenue de Waltenhofen 29860 PLABENNEC FRANCE

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA (ICS) FR 39 ZZZ 488770

Désignation du compte à débiter

Prénom, Nom*

Prénom Nom

Coordonées*

Adresse postale Adresse ligne 2 Code postal Ville

E-mail*

Téléphone*

Votre demande concerne :*

Mettre en place un prélèvement automatique

Autre (préciser)

Préciser votre demande :*

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Joindre votre RIB*

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.

Je soussigné(e) atteste sur l'honneur de l’exactitude des informations et des pièces transmises.*

Prénom Nom

agissant en qualité de*

contractant

tiers dépositaire

Signature*

En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire les prélèvements ordonnés par la communauté de commune du Pays des Abers. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerais le différend directement avec la communauté de commune du Pays des Abers. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.