Prélèvement automatique 1x ou 4x - Redevance déchets

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Coordonnées de la personne et de l'habitation concernée*

Prénom Nom

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal

E-mail*

Téléphone

Votre demande concerne :*

Mettre en place un prélèvement automatique

Modifier la fréquence du prélèvement automatique

Modifier vos coordonnées bancaires

Je souhaite être prélever en*

1 fois

4 fois – tous les trimestres

Désignation du compte à débiter

Identification internationale IBAN*

Identification internationale BIC*

Joindre votre RIB*

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.

Coordonnées du titulaire du compte à débiter*

Prénom Nom

Adresse du titulaire du compte à débiter*

Désignation du créancier

Désignation du créancier : Communauté de communes du Pays des Abers Hôtel de Communauté 58 avenue de Waltenhofen 29860 PLABENNEC FRANCE

IDENTIFIANT CREANCIER SEPA (ICS) FR 39 ZZZ 48877

Référence unique du mandat : FR39ZZZ488770OM000370220190206

Je soussigné(e) atteste sur l'honneur de l’exactitude des informations et des pièces transmises.*

Prénom Nom

agissant en qualité de*

contractant

tiers débiteur

Signature du titulaire du contrat redevance déchets*

Signature du titulaire du compte à débiter*

En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire les prélèvements ordonnés par la communauté de commune du Pays des Abers. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerais le différend directement avec la communauté de commune du Pays des Abers.

Prélèvement automatique 1x ou 4x – Redevance déchets

Formulaire mandat SEPA – Redevance déchets

Désignation du compte à débiter

Désignation du créancier