Signalement : Ma poubelle est cassée « * » indique les champs obligatoires Prénom et nom(obligatoire)* Prénom Nom E-mail(obligatoire)* Adresse exacte de l'intervention(obligatoire)*Veuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.Numéro du bac(obligatoire)*Il est gravé à l’arrière du bacNombre de personnes dans le foyerVeuillez saisir un nombre entre 0 et 20.Motifs de la demande(obligatoire)* Couvercle Cuve Roue Autres : préciser Préciser la partie du bac abîmée(obligatoire)* Consentement(obligatoire)* J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant un an et après cette période, elles seront automatiquement supprimées. NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.